地域包括ケア病棟･病床の新規届出を解説～各申請様式における注意点など

今回は、地域包括ケア病棟（病床）の届出に必要な様式をご紹介していきます。

各様式は厚生局のホームページからダウンロードできますよ

◆地域包括ケア病棟・病床の届出様式
①別添７
②様式５
③様式６
④様式７
⑤様式９
⑥様式９の２
⑦様式10
⑧様式20
⑨様式50
⑩様式50の3
⑪様式13の3
⑫様式18の3
◆まとめ

◆地域包括ケア病棟・病床の届出様式

地域包括ケア病棟（病床）の届出に必要な様式は以下の12種類です。

様式名	様式の内容
①別添7	基本診療料の施設基準等に係る届出書
②様式5	入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準に適合していることを確認するための入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類
③様式6	入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
④様式7	入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（専従・専任等の看護職員配置状況）
⑤様式9	入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
⑥様式9の2	夜間看護職員配置状況
⑦様式10	地域包括ケア病棟の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類
⑧様式20	地域包括ケア病棟に勤務する従事者の名簿
⑨様式50	地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
⑩様式50の3	地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出添付書類
⑪様式13の3	看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制
⑫様式18の3	看護補助者配置加算に係る届出書添付書類

順番に見ていきましょう。

①別添７

別添７は、基本診療料の施設基準等に係る届出書です。

施設基準でおなじみの様式ですね

届出前の６ヶ月間において、当該届出に関係する事項に関し、不正又は不当な届出を行ったことがないこと
同じく６ヶ月間において、療担規則、薬担規則、療担基準に準じた規定に違反したことがなく、現在も違反していないこと
同じく６ヶ月間において、診療内容・診療報酬の請求に関し、不正や不当行為が指摘されたことがないこと
届出を行う時点において、定数超過入院（いわゆるオーバーベッド）や医師が定数を下回っている状態でないこと

上記を満たしていることが前提となっています。

［　　　］欄に、

地域包括ケア病棟１～４
地域包括ケア入院医療管理料１～４

のいずれかを記入。

今回届出をする事項と併せて加算の届出をする場合には、

告示注３(看護職員配置加算)
告示注４(看護補助者配置加算)
告示注７(看護職員夜間配置加算)
特定地域

の加算名を ○ で囲みます。

②様式５

様式５は、入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準に適合していることを確認するための入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類　です。

名前が長いですね

入院診療計画を策定し、入院患者に対して説明を行っているか？
院内感染防止対策が行われ、院内感染防止対策委員会設置要綱、委員会議事録を作成しているか？
医療安全管理体制が整備され、安全管理の体制確保のための委員会設置要綱、委員会議事録を作成しているか？
褥瘡対策が行われ、褥瘡対策に関する診療計画書を作成しているか？
栄養管理体制が整備されているか？

をチェックされる書類です。

該当すれば「✔」を入れ、その内容を記入していきます。

③様式６

様式６は、入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類です。

まず、

入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全対策、褥瘡対策及び栄養管理体制について、「基本診療料の施設基準等」の第四の基準に適合していること

をチェックされます。

「基本診療料の施設基準等」第四の条文を載せておきますね

基本診療料の施設基準等
第四　入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準
一　入院診療計画の基準
(1)　医師、看護師等の共同により策定された入院診療計画であること。
(2)　病名、症状、推定される入院期間、予定される検査及び手術の内容並びにその日程、その他入院に関し必要な事項が記載された総合的な入院診療計画であること。
(3)　患者が入院した日から起算して七日以内に、当該患者に対し、当該入院診療計画が文書により交付され、説明がなされるものであること。
二　院内感染防止対策の基準
(1)　メチシリン耐性黄色ブドウ球菌等の感染を防止するにつき十分な設備を有していること。
(2)　メチシリン耐性黄色ブドウ球菌等の感染を防止するにつき十分な体制が整備されていること。
三　医療安全管理体制の基準
医療安全管理体制が整備されていること。
四　褥瘡対策の基準
(1)　適切な褥瘡対策の診療計画の作成、実施及び評価の体制がとられていること。
(2)　褥瘡対策を行うにつき適切な設備を有していること。
五　栄養管理体制の基準
(1)　当該病院である保険医療機関内に、常勤の管理栄養士が一名以上配置されていること。(特別入院基本料、月平均夜勤時間超過減算及び夜勤時間特別入院基本料を算定する病棟を除く。)
(2)　入院患者の栄養管理につき必要な体制が整備されていること。
六　医科点数表第1章第2部入院料等通則第8号及び歯科点数表第1章第2部入院料等通則第7号に掲げる厚生労働大臣が定める基準
当該保険医療機関内に非常勤の管理栄養士又は常勤の栄養士が一名以上配置されていること。

次に、入院基本料等ごとに、

病棟数
病床数
届出区分
入院患者数
平均在院日数

を記載していきます。

欄外に、１日平均入院患者数の算出期間と、平均在院日数の算出期間を書くようになっています。

様式９と合わせて、

１日平均入院患者数の算出期間…１年間
平均在院日数…３ヶ月間

で良いと思います。

④様式７

様式７も、様式６と同じく、入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類です。

様式６は病棟・病床・患者に関する事項でしたが、様式７では看護職員の配置状況を記載していきます。

以下の届出があって、専従・専任の看護職員配置している場合には、その氏名を記入します。

緩和ケア診療加算	喘息治療管理料	心大血管疾患リハビリテーション料Ⅰ・Ⅱ
精神科リエゾンチーム加算	糖尿病合併症管理料	運動器リハビリテーション料Ⅱ
がん拠点病院加算	がん患者指導管理料イ・ロ	難病患者リハビリテーション料
栄養サポートチーム加算	外来緩和ケア管理料	障害児（者）リハビリテーション料
医療安全対策加算１・２	移植後患者指導管理料	リンパ浮腫複合的治療料
感染防止対策加算１・２	糖尿病透析予防指導管理料	救急患者精神科継続支援料
抗菌薬適正使用支援加算（感染防止対策加算の注３）	乳腺炎重症化予防ケア・指導料	認知療法・認知行動療法２
患者サポート体制充実加算	院内トリアージ実施料	依存症集団療法
褥瘡ハイリスク患者ケア加算	救急搬送看護体制加算１・２（夜間休日救急搬送医学管理料の注３）	精神科ショート・ケア
呼吸ケアチーム加算	外来放射線照射診療料	精神科デイ・ケア
入退院支援加算１・２・３	ニコチン依存症管理料	精神科ナイト・ケア
入院時支援加算１・２（入退院支援加算の注７）	相談支援加算（療養・就労両立支援指導料の注２）	精神科デイ・ナイト・ケア
認知症ケア加算１・２	外来排尿自立指導料	重度認知症患者デイ・ケア料
排尿自立支援加算	遠隔モニタリング加算（在宅酸素療法指導管理料の注２）	粒子線治療医学管理加算（粒子線治療）
早期離床・リハビリテーション加算（特定集中治療室管理料の注４）	在宅経肛門的自己洗腸指導管理料	画像誘導密封小線源治療加算（密封小線源治療の注８）
ウイルス疾患指導料	外来化学療法加算

ちなみに、地域包括ケア病棟入院料で「包括」に含まれないものを列記しておきます

看護職員配置加算
看護補助者配置加算
急性期患者支援病床初期加算
在宅患者支援病床初期加算
看護職員夜間配置加算
臨床研修病院入院診療加算
在宅患者緊急入院診療加算
医師事務作業補助体制加算
地域加算
離島加算
医療安全対策加算
感染防止対策加算
患者サポート体制充実加算
データ提出加算
入退院支援加算（1のイに限る。）
認知症ケア加算
薬剤総合評価調整加算
排尿自立支援加算
第2章第2部在宅医療
区分番号H004に掲げる摂食機能療法
区分番号J038に掲げる人工腎臓
区分番号J042に掲げる腹膜灌流
区分番号J400に掲げる特定保険医療材料（区分番号J038に掲げる人工腎臓又は区分番号J042に掲げる腹膜灌流に係るものに限る。）
第10部手術
第11部麻酔
除外薬剤・注射薬

⑤様式９

様式９は、入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類です。

施設基準で一番大切な書類と言われてます

１．入院基本料・特定入院料の届出

入院基本料とは、一般病棟、療養病棟、結核病棟、精神病棟など、基本的な入院医療の体制を評価するものです。

特定入院料とは、回復期リハビリテーション病棟や地域包括ケア病棟んど、病棟や病室の持つ特有の機能、特定の疾患等に対する入院医療などを評価したものです。

２．看護要員の配置に係る加算の届出

夜間看護加算、看護補助加算などについて、【新規届出】または【既届出】かを選択していきます。

３．入院患者の数及び看護要員の数

①１日平均入院患者数を記載します。算出期間は１年間です。

②１日当たり看護職員配置数を記載します。

③看護職員中の看護師の比率を記載します。

④平均在院日数を記載します。算出期間は３ヶ月間です。

⑤夜勤時間帯を記載します。

⑥月平均夜勤時間数を記載します。

⑦当該入院料の施設基準における、最小必要人数以上の看護職員配置数を記載します。

⑧１日当たり看護補助者配置数を記載します。

⑨１日当たり看護補助者夜間配置数を記載します。

⑩１日当たりの主として事務的業務を行う看護補助者配置数を記載します。

４．勤務実績表

看護要員の種別ごとに、

病棟名
氏名
雇用・勤務形態
看護補助者の場合はその業務
夜勤の有無
日付別の勤務時間数
月延べ勤務時間数
月平均夜勤時間数の計算に含まない者の夜勤時間数

以上を記載します。

⑥様式９の２

様式９の２は、 夜間看護職員配置状況です。

病棟単位で、夜間の患者数と看護職員数を記載していきます。

地域包括ケア入院医療管理料の場合で、一部だけ地域包括ケア病床となる場合でも、病棟全体について記載します

⑦様式10

様式10は、地域包括ケア病棟の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類です。

「１．入院基本料等」、「２．総合入院体制加算」の部分はとばし、「３．特定入院料」の部分を記載します。

「(1) 評価に用いる重症度、医療・看護必要度の評価票」については、ⅠまたはⅡに〇をつけます。

⑧様式20

様式20は、地域包括ケア病棟に勤務する従事者の名簿です。

病棟ごとに、

職種
氏名
常勤・非常勤
専従・専任
勤務時間
備考

を記載します。

「勤務時間」は週当たりの勤務時間を記載します。

⑨様式50

様式50は、地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類です。

入退院支援及び地域連携業務を担う部門の設置
適切な意思決定支援に係る指針を定めていること
該病棟専従の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士
在宅等へ退出した患者の割合
自宅等から入棟した患者の占める割合
直近３月間における自宅等からの緊急入院患者の受入患者数
地域包括ケアの実績※
データ提出加算の届出
疾患別リハビリテーションの届出

など、地域包括ケア病棟の施設基準に該当しているかをチェックされる資料です。

※地域包括ケアの実績は、次の①～⑥のうち２つ以上を満たす必要があります

①当該保険医療機関において在宅患者訪問診療料（Ⅰ）及び（Ⅱ）の算定回数が直近３か月間で30回以上であること。
②当該保険医療機関において在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪問看護・指導料又は精神科訪問看護・指導料Ⅰの算定回数が直近３か月間で60回以上であること。
③同一敷地内又は隣接する敷地内に位置する訪問看護ステーションにおいて訪問看護基本療養費又は精神科訪問看護基本療養費の算定回数が直近３か月間で300回以上であること。
④当該保険医療機関において在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の算定回数が直近３か月間で30回以上であること。
⑤同一敷地内又は隣接する敷地内に位置する事業所が、訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問看護又は介護予防訪問リハビリテーションの提供実績を有していること。
⑥当該保険医療機関において退院時共同指導料２の算定回数が直近３か月間で６回以上であること。